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《当代医学》多发伤合并脊柱脊髓损伤的特点临床分析

多发伤合并脊柱脊髓损伤的特点临床分析

                       许医生  周医生  侯医生等  

                     广东省佛山市顺德区陈村医院     528313

摘要 目的:探讨多发伤合并脊髓损伤后的临床急救方法和治疗安全性分析。方法:通过对本院20071-2011432例多发伤合并脊髓损伤患者的资料进行回顾性分析,32例患者其中29例进行手术治疗,占90.63%,余下的3例进行保守治疗,占9.37%。结果:无因抢救死亡病例发生,所有患者均获得15-24个月的随访,28例骨折愈合良好,15例神经症状完全恢复,13例恢复程度为一级以上,余4例无明显变化。结论:损害控制可以大大缩短抢救时间,提高抢救成功率,具有很高的实用性和可操作性,临床上建议进一步推广,手术的时机取决于脊髓损伤的程度和类型。

关键词   多发伤    脊柱脊髓损伤    手术

     虽然经济水平的提高,严重创伤发生率不降反而升高,严重创伤患者病情不稳定,恶化几率大[1]多发伤合并脊柱脊髓损伤是其中病情较为严重的一种,脊髓损伤后患者常常诸多后遗症,国内外的文献对多发伤合并脊柱脊髓损伤的报道相对较少,为了探讨多发伤合并脊髓损伤后的临床急救方法和治疗安全性分析,笔者通过对32例多发伤合并脊髓损伤患者进行治疗观察,获得理想结果,具体心得汇报如下:

1、临床资料和方法

1.1一般资料

32例患者,其中男19例,女13例,年龄(47±10.7)岁,颈椎损伤13例,胸椎受伤7例,腰椎受伤12例,所有患者中车祸15例,高处坠落伤6例,塌方压伤2例,利器砍伤9例,ISS评分18--56分,平均分数(30±11)分;骨折的类型根据Denis分型有:Ⅳ型9,Ⅱ型20,Ⅰ型3例。脊髓损伤的程度根据ASIA分级有:A5例,B,5例,C,15例,D7例;合并颅脑损伤5例,合并休克6例,肺挫伤或血气胸9骨盆骨折4四肢骨折11例。临床症状:32例患者均在骨折处产生疼痛,疼痛水平根据病情不同有所不同,无法进行站立、翻身、下蹲等动作,部分患者出现偏侧肢体感觉消失或者麻痹,3例颈椎骨折患者出现偏身肢体肌力下降,左上肢Ⅱ级,左下肢Ⅰ级,出现颈部活动不能,伴有恶心、呕吐等症状。20例患者处于失血性休克或者昏迷、呼吸困难等状态。

1.2治疗措施

     首先使用ABCDE5个步骤对患者进行全身情况的评估。供氧充分,将气管中的分泌物和血块及时吸出,避免了呼吸道的堵塞。

     术前进行大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法,手术采用局部麻醉或者连续硬膜外麻醉,患者使用俯卧位,确定手术的部位,常规消毒后铺巾,以受伤的椎体为中心做一长为2厘米的切口,逐步显露受伤椎体上下一个棘突和板、关节和横突。根据Weinstein定位椎体的方法,在腰椎腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴线交点,在胸椎为紧靠上位椎体下关节突,从伤椎关节中点外上方3毫米处,用开口锥做一切口达到1厘米深,利用弓根探子医师凭手中感觉稍微做旋转的动作,缓慢平稳地顺着椎弓管道进入椎体,在矢状角位保持0°,横切面角保持在5°~15°,与此同时操作者利用克氏针钝头探测,以保证孔在椎弓根四周的骨壁的中间,防止孔进入椎管之内。通过X光线明确之后进一步置入椎弓根螺丝钉,然后利用钉棒系统进行内固定。医师根据X线、CTMRI等影像学检查结果以及症状体征,部分患者同时进行椎管减压术或脊髓探查。安装连接杆,将手术台的位置调整好以配合手术,利用机械的手段对脊柱进行复位,同时操作者根据需要撑开连接杆,将固定装置的螺母旋紧,再将横连杆安装好。为患者实行爆裂性骨折的常规的小关节和横突间植骨。伤口采用负压吸引或小烟卷引流48小时,在引流条的上、下各缝1针固定,术后嘱患者卧床4-6周,为患者防止导尿管,每日冲洗导尿管2-3次,拔除导尿管之前为患者进行膀胱训练,卧床2W后进行腰背肌的功能锻炼,截瘫患者要卧床60天后缓慢进行功能锻炼,无截瘫患者,卧床2W后可下床适当锻炼。12个月后可根据拔除内固定。伤口采用负压吸引或小烟卷引流48小时,在引流条的上、下各缝1针固定,术后嘱患者卧床4-6周,为患者防止导尿管,每日冲洗导尿管2-3次,拔除导尿管之前为患者进行膀胱训练,卧床2W后进行腰背肌的功能锻炼,截瘫患者要卧床60天后缓慢进行功能锻炼,无截瘫患者,卧床2W后可下床适当锻炼。12个月后可根据拔除内固定。

2、结果

13例颈椎受伤患者,其中12例进行手术治疗,其中前路手术7后路3颈椎前路联合后路手术2胸椎受伤7例中6例进行手术治疗,其中前路手术3后路2,胸椎前路联合腰后路手术1,前路使用钉棒系统进行固定,腰椎后路采用短节段椎弓根螺钉内固定系统,同时进行椎间植骨,所有手术都是一次性成功。因抢救死亡病例发生,所有患者均获得15-24个月的随访,28例骨折愈合良好,15例神经症状完全恢复,13例恢复程度为一级以上,余4例无明显变化。

3、讨论

多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。尽管目前国内外尚无统一的标准,但有下列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤。脊髓损伤是多发伤最常见的合并症,外伤的出血、水肿对脊髓造成了压迫等继发性伤害,病情往往较为严重,其引起的昏迷、休克、呼吸障碍、器官衰竭及全身或局部严重感染等状态直接影响到脊柱脊髓伤的处理顺序和治疗选择[2,3]

   为了减少这种继发性伤害采用手术进行减压和椎体复位,使残存的脊髓功能得到最大程度的保存。在人体中脊柱损伤造成骨折最多发的部位,脊柱的稳定性主要是依靠中柱的完整性,一旦中柱受损,完整性受破坏,脊柱失去其原有的稳定性,胸腰椎骨折使脊柱的前后、中柱破坏,屈曲分离损伤,损伤形成的碎骨压迫脊髓以及神经根,形成了明确的手术指征。 

     术后仍要进行营养神经等综合内科治疗,促进脊髓损伤的恢复,在病情允许下患者应该及时进行康复训练,促进神经功能的修复。

参考文献

[1] Licina P,Nowityke AM.Approach and considerations regarding the patient with spinal injury [J] .Care Injured,2009,36, S-B2.

[2] Kelly DF,Becker DP.Advances in management of neurosurgical trauma :USA and Canada [J]. World J Surg,2008,25(9):1179.

[3] Dai LY,Yao WF,Cui YM,et al.Thoracolumbar fracturesin patients with multiple injuries: diagnosis and treat-ment-a review of 147 cases[J]. Trauma,2010,56 (2):348.

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