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急性心肌梗死34例误诊原因的分析

作者:孙宝红                     作者单位:山东省临沂市兰山区第三人民医院,276004

  【摘要】目的 提高对急性心肌梗死的认识,减少误诊率,探讨急性心肌梗死的临床诊断。方法 收集我院2005年1月~2009年10月临床误诊的急性心肌梗死34例,男22例,女12例,年龄50~85岁,平均年龄64.3岁。归纳总结心肌梗死的临床表现特征,分析误诊原因,探讨提高诊断水平。结果 我院2005~2009临床收治急性心肌梗死150例中出现误诊34例,误诊率为23%。误诊为胃炎或胃溃疡20例,误诊为肺炎8例,误诊为短暂性脑缺血缺氧发作2例,误诊为牙神经痛2例,误诊为带状疱疹1例,误诊低血糖反应1例。误诊的原因均与首诊医师对急性心肌梗死发病症状不典型认识不足,对心电图等检查结果产生错误的认识有关。结论 非典型急性心肌梗死临床症状复杂多样易误诊,临床医生应重视对本病的认识。

  【关键词】心肌梗死,误诊原因,诊断

  ANALYSIS ON THE MISDIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTOIN

  【Abstract】 Objective To improve the understanding of AMI and then reduce the incidence of misdiagnosis.probe into diagnosic of AMI. Methods To summarize clinical features of the primary attacks of AMI and analyze the causes of misdiagnosis. Results Of the 150 cases treated in this hospital from January 2005 to October 2009 , 34 cases (23%) were misdiagnosed. 20 cases were misdiagnosed as acute gastritis or gastritic ulcer,8 as pneumonia,2 as TIA,2 as teeth pain,one as banding herpes and one as hypoglycemia。The misdiagnoses were mainly due to lack of knowledge of the disease and misunderstanding of the results of EKG laboratory exams and Radiography. Conclusion The clinical symptoms of atypical AMI were Complicatedand easy to be misdiagnosed. Doctors should pay more attention to the atypical AMI.

  【Key words】 Acute myocardial infarction Misdiagnosis diagnosic

  急性心肌梗死(AMI)是由于某只冠状动脉闭塞致使所公学部位的心肌坏死,在临床上是一种危及生命的疾病。近年来,其发病率逐年增加,最主要症状是突发性胸骨后或心前区压榨样剧痛,持续半小时以上,休息或舌下含服硝酸甘油无效,常伴烦躁不安,出汗、濒死感,但有20%~30%AMI患者症状不典型,给早期诊断带来一定的困难,误诊、漏诊较为多见[1]。为提高对该病的认识,减少临床误诊的发生,现对我院2005年~2009年临床收治的急性心肌梗死中出现误诊的34例患者的误诊原因进行分析。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 150例急性心肌梗死均为我院2005年~2009年收治的门诊患者,在急性发作时作心电图检查均为阳性。诊断按内科学第七版标准诊断。误诊的34例中男性22例,女性12例。年龄50~85岁,60岁以上28例,平均年龄64.3岁。误诊率 23%。

  1.2 误诊情况 20例(59%)病人以上腹部疼痛伴恶心、呕吐、反酸及剑突下剧痛诊断为胃炎或胃溃疡,8例(24%)因咳嗽、胸闷、气短、胸痛诊断为肺炎,2例(6%)因晕厥、头痛诊断为短暂性脑缺血缺氧发作,2例(6%)因牙痛、头痛诊断为牙神经痛,1例(3%)胸痛合并有皮肤刺痛沿肋间神经分布的疱疹诊断为带状疱疹,低血糖反应1例(3%),误诊时间8h~4d。

  1.3 误诊两天后进行心电图检查出现病理性Q波,34例中下壁心肌梗死14例(41%),下壁+广泛前壁6例(18%),广泛前壁3例(9%),下壁+前间壁3例(9%),正后壁3例(9%),心内膜下心肌梗死3例(9%)。

  2 讨论

  急性心肌梗死(AMI)是常见的心血管疾病急症,若具有典型的临床表现、特征性的心电图改变以及心肌酶学诊断并不困难,但在临床症状和体征不典型者易造成漏诊、误诊,随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变,急性心肌梗死的发病率有上升的趋势,病人初次发病被误诊的情况时有发生。对误诊原因的分析我的体会如下:

  2.1 患者对病史叙述不清, 医生采集不详细,部分老年人文化水平较低,自身表达能力有缺陷,少部分病人只会说地方方言,有时患者临床表现为意识不清,医患沟通不充分也是误诊的重要原因,加之患者年龄大,长期冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损,机体应激反应较弱,疼痛阈值的提高是感觉迟钝,缺乏典型明确的胸痛,甚至无心绞痛症状[1-2](本组资料60岁以上28例,占82%,无明显胸痛者80%)。

  2.2 心绞痛部位不典型,消化道症状出现最高,主要表现为腹部疼痛、恶心、呕吐、反酸、剑突下压痛。一般认为急性心肌梗死的心前区疼痛是因为心肌缺血后,心肌无氧酶解增加,使乳酸堆积,另外缓激肽等物质亦增加,刺激神经末梢,冲动经神经纤维传导至中枢引起[1]。而腹痛的发生原因为:(1)心脏感觉纤维进入脊髓后与右上腹部传来的感觉纤维共同聚合与同一神经元,经同一传导途径上传[3],因此心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,使患者仅感觉以腹痛为症状的错觉;(2)腹部牵涉痛,急性心肌梗死时心排出量下降,胃肠道平滑肌因缺血出现反射性痉挛而产生腹痛。并且腹痛多见于下壁心梗,(本组资料下壁心梗占75%)是因为迷走神经传入纤维的感受器几乎全部位于心脏下壁表面,心肌缺血、缺氧刺激迷走神经和膈神经产生腹痛。

  2.3 对不典型的心电图表现缺乏知识,本组共16例因心电图表现不典型而误诊,此时应结合病史和心肌损伤标志物检查才能作出诊断。造成不典型心电图改变的原因有梗塞范围小;多处或对应性梗塞;再发梗塞;多处小灶性梗塞;心肌梗塞伴室内传导阻滞、心室肥厚、预激综合证等。不典型心电图表现仅出现ST~T变化,而无病理性Q波,从超急期到急性期的演变过程中,高尖的T波演变为倒置的T波前可表现T波的明显正常。再者,若描记心电图过早,正后壁梗死、右心室梗死、心房梗死常规心电图往往不能确立诊断,应特别注意常规12导联ECG的局限性,加做18导联可以发现心肌梗死不常见部位[4]。本组2例初诊时检查12导联常规心电图无特异变化,加做V7-8和V3R~V5R导联,才得以诊断,这与临床医生的理论知识水平高低和实践经验多少有关。

  2.4 心肌损伤标志物未及时监测,导致本组14例误诊。尽快、尽早地从就诊者中筛选出来,不漏诊,又将大部分非急性心肌梗死患者早期排除,不误诊,生化标志物有极为重要的作用。急性心肌梗死临床常用的心肌损伤标志物包括:谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH),肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(CTnT)或肌钙蛋白I(CTnI)等。最近文献指出,测定血清CTnT或CTnI的敏感性97%,特异性98%,预测值99.8%,既可敏感的测出小灶性可疑性心肌损伤存在,也可以反映发生严重的大范围心肌梗死患者的预后。6~12h内测定CTnT或CTnI超过正常上限,则肯定判断AMI[5-7]。

  我们认为,在诊断急性心肌梗死时,为减少误诊,要加大社会宣传常识,尤其是不典型急性心肌梗死的一些特殊的首发症状,以提高患者尽早就诊的意识;同时提高医务人员对心肌梗死的诊断水平,强化门诊大夫对不典型急性心肌梗死的诊断意识,对青年人过度劳累、暴食、酗酒、过量吸烟后出现上述 症状,尤其有冠心病易患因素者;或无诱因出现的疼痛,胸闷喘憋,难以解释的不适、乏力、极度虚弱出汗,与饮食无关的消化道症状(如恶心、呕吐、腹胀、呃逆),突出原因不明的头晕、晕厥、抽搐、血压下降或休克、脑卒中,慢性呼吸系统疾病患者突然出现严重呼吸困难,用呼吸道疾病不能解释者;或经积极治疗肺呼吸困难减轻,缺氧程度反而加重,心功能明显减退等,其原因尚未满意解释者,特别是老年人、既往有冠心病、或者具有糖尿病等高危因素的患者,均应警惕急性心肌梗死的可能,应及时进行心电图及心肌损伤标志物检查并进行动态观察,及时诊断、及时治疗。只有强化上述两方面的因素,才能真正减少漏诊、误诊。

  【参考文献】

  [1]Eugene Braunwald主编.陈灏珠主译.HEART DISEASE.第五版.北京:人民出版社.2007,976-1000.

  [2]张建军,赵志庆.超急性期急性心肌梗塞误诊分析[J].中国误诊学杂志,2006,4(8):130.

  [3]胡大一,黄元铸,主编.急性冠状动脉综合症[M].北京:人民卫生出版社,2007.55~63.

  [4]陈国伟,主编,现代急诊内科学[M]. 第2 版,广州广东科技出版社,2008.273-274.

  [5]安士英非典型急性心肌梗塞的临床分析[J].心肺血管病杂志2008,18(1):25-26.

  [6]杨传元,王广峰,不典型急性下壁心肌梗塞临床分析[J]. 河北医学2009,5(1):76.

  [7]顾裕民,许斌,特殊表现的老年急性心肌梗塞14例误诊分析[J].中原医刊,2003,26(4):53-55.

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